1. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ВНУТРИВЕННЫХ
ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ
ИММУНОДЕФИЦИТОВ
ПРОФ. КАЛИНИНА Н.М.
ПУШГОРЫ, 2013

2. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Когда следует
предположить
первичный
иммунодефицит?
http://www.jmfworld.com/

3. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Когда следует
предположить
первичный
иммунодефицит?
http://www.jmfworld.com/

4. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ЧТО ЗАСТАВЛЯЕТ НАС ЗАПОДОЗРИТЬ
НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА У
ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ?
Рецидивирующие тяжелые гнойные инфекции
Отсутствие ответа на проводимую
антибактериальную терапию
Длительные эпизоды температуры
Состояние постоянной усталости, отсутствие
работоспособности.
Персистирующая лимфоаденопатия

5. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПИД С
ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В
В-КЛЕТОЧНОМ ЗВЕНЕ
Х-сцепленная агаммаглобулинемия (1 на 10000)
Общий вариабельный иммунодефицит(1 на
25000-66000)
Селективный IgA иммунодефицит (1 на 500)
Дефицит с нарушениями в субклассах
иммуноглобулинов
Специфический дефицит антител с
нормальными иммуноглобулинами –
неспособность отвечать на полисахаридные
антигены (Т-независимые) и вероятно на
некоторые белковые антигены (Hbs-антиген)

6. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
БОЛЕЕ РЕДКИЕ СИНДРОМЫ ДЕФИЦИТА ПРОДУКЦИИ
АНТИТЕЛ (OXFORD HANDBOOK OF CLINICAL
IMMUNOLOGY AND ALLERGY,2006)
Х-сцепленный гипер –IgM синдром (HIGM-1)
Аутосомный гипер –IgM синдром(HIGM 2-4)
Х-сцепленная гипогаммаглобулинемия с дефицитом
гормона роста
Селективный IgM синдром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Гипер- IgЕ синдром
Селективный IgЕ дефицит
Синдром Гуда
CD19 иммунодефицит и другие

7. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СЕЛЕКТИВНЫЙ IgA ИММУНОДЕФИЦИТ
(IgA <0,05 G/L, ПРИСУТСТВУЮТ АНТИ-
IgA АНТИТЕЛА)
HLA-A1,B8,DR3,C4,DQ0
Встречается у 50% родственников с ОВИН
Генетические нарушения связаны с 18 хромосомой
Возможно только использование иммуноглобулинов с
практически нулевым содержанием IgA.

8. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ПАЦИЕНТЫ С ПИД, НУЖДАЮЩИЕСЯ
В ТЕРАПИИ ИММУНОГЛОБУЛИНАМИ
Х-сцепленная агаммаглобулинемия
ОВИН
Синдром Гуда
Гипер IgM cиндром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Гипер IgE синдром

9. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ В-КЛЕТОК
Определение иммуноглобулинов в сыворотке
крови (не менее 3 раз )
Определение субклассов иммуноглобулинов
Определение IgE
Наличие антител к вирусам и бактериям в
сыворотке крови
Ответ на вакцинацию
Число В-лимфоцитов
Оценка В-клеток памяти (СD27+/IgD-/IgM-)
Продукция антител in vitro в ответ на PWM и
антиген

10. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТОМ
ПРОДУКЦИИ АНТИТЕЛ
Переливание иммуноглобулинов каждые 3-4 недели из
расчета 400 мг на кг веса, при присоединении инфекций –
доза насыщения
Антибиотики ципрофлоксацин, таваник и другие
антибиотики широкого спектра действия
Физиотерапия в случае обострения заболеваний легких
(пневмонии, бронхоэктатическая болезнь)

11. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ОСНОВНЫЕ ЗАРУБЕЖНЫЕ IVIG, КОТОРЫЕ
ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА РЫНКЕ В РФ
ОКТАГАМ 5% (IgG) 10% (IgG) Octapharma
ИНТРАГЛОБИН 5% (IgG) Biotest
ИНТРАТЕКТ 5% (IgG) Biotest
ГАМУНЕКС 10% (IgG) Talecris Biotherapeutics,
ПЕНТАГЛОБИН 5% Biotest

12. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СРОКИ ГОДНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ
ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО
ВВЕДЕНИЯ

13. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Сравнительная характеристика соотношения субклассов
иммуноглобулинов G в препаратах для внутривеннного
введения, используемых при ПИД
Плазма Гамунекс Октагам Пентаглобин Интраглобин Интратект
IgG 60% 62,8% 65% 63% 62% 57%
1
IgG 29% 27,9% 30% 26% 34% 37%
2
IgG 7% 4,8% 3% 4% 0,5% 3%
3
IgG 4% 2,7% 2% 7% 3,5% 3%
4

14. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ВИГ 5% И 10%
Максимальная Начальная Время инфузии
скорость скорость расчет на пациента
введения введения массой тела 50 кг с
режимом 0,6 гкг мт
IgG 5% 1,9 мл/кг/час 1,4 мл/кг/час 6 часов 12 минут
или или
1.58мг/кг/мин 1,16 мг/кг/мин
®
Октагам®5% 5,0 мл/кг/час 1,0 мл/кг/час 2 часа 17 минут
(Инструкци или или
я) 4,2 мг/кг/мин 0,8 мг/кг/мин
IgG 10% 0,08 мл/кг/мин 0,01 мл/кг/мин 1 час 11 минут
(SPC) или или
8 мг/кг/мин 1 мг/кг/мин
®
Октагам10® 0,12 мл/кг/мин 0,1- 0,2 46 минут
% или мл/кг/мин или
(Инструкци 12 мг/кг/ мин 1-2 мг/кг/мин
я)

15. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ЗАЩИТНЫЕ АНТИТЕЛА ВО ВНУТРИВЕННЫХ
ИММУНОГЛОБУЛИНАХ
HSV1/YSV2 Epstein-Barr
Influenza A,B Parainfluenza-1,-2,-3
Coxsackie B1,2,3,4,5; A9 Polio-1,-2,-3
RSV Rubella
Measels Mumps
Rotavirus CMV
Parvovirus-B19 HAV

16. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ЗАЩИТНЫЕ АНТИТЕЛА ВО
ВНУТРИВЕННЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНАХ
Tetanus-Antitoxin
Diphteria-Antitoxin
Bordetella pertussis
Pneumococcus
Antistreptolysin

17. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА КЛЕТКИ
ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
DC T cell
NK
IVIG
T reg
Foxp3
Mo
B cell
Granulo
Granulo
cyte
cyte

18. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА
КЛЕТКИ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ
DC
• DC опосредованная активация Т-клеток снижается
• Снижение эндоцитоза
• Снижение продукции провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α)
• Повышение продукции противовоспалительных цитокинов (IL10,
IL-1Ra
• Дифференцировка DC снижается
• Повышается экспрессия CD1
• Повышается NK опосредованная ADCC
• Снижается экспрессия активированных FcγRs

19. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА
КЛЕТКИ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ NK
Индуцирует изменения в траффике из
крови в ткани
Повышает активацию NK клеток
Повышает продукцию цитокинов NK
клетками и усиливает дегрануляцию NK
клеток
Усиливает противоопухолевую
активность

20. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА КЛЕТКИ
ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Мо
Повышение экспрессии ингибиторных FcγRIIB
Блокада активирующих FcγRs
Снижение активации макрофагов
Снижение продукции провоспалительных цитокинов
Повышение продукции IL1Ra

21. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА Granul
Granul
ocyte
ocyte
КЛЕТКИ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ
Снижается активация нейтрофилов мономерами
IgG,блокирующими FcγRs
Снижается активация нейтрофилов димерами IgG,
связанных с FcγRs или ANCA
Cнижается адгезия нейтрофилов к эндотелию

22. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДЕЙСТВИЕ IVIG НА
КЛЕТКИ ИММУННОЙ Т кл
СИСТЕМЫ
Снижается активация Т-клеток и пролиферация
Снижается продукция ИЛ-2

23. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ IVIG И
TREG
Υ
Υ Υ
Υ
Υ
IVIG
Υ
T reg
Υ
FoxP3 Υ
TGF-ß
IL-10
CD4+CD25+
Cytokines – TNF α

24. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ У ПАЦИЕНТА Б. С
АГАММАГЛОБУЛИНЕМИЕЙ,16 ЛЕТ (CD19 – 2%)
Ig 16.01.06 16.01.06 26.01.06 26.01.06
(ИФА) (турбодиметр (ИФА) (ИФА
ия) зарубежные
тест-системы)
A (N- 0,01 0 0,012 0,11
0,9-4,5)
M (N- 0,08 0,12 0,05 0,15
0,6-2,5)
G (N- 2,2 2,33 2,5 2,86
8,0-18,0)

25. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Л., 33 ЛЕТ
брат мать отец
сын дочь
Л
внук

26. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
УРОВНИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У
ПАЦИЕНТА Л. ЗА ДЕНЬ ДО
ВВВЕДЕНИЯ IVIG

27. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
БОЛЬНАЯ Щ., 40 ЛЕТ
Жалобы : Инфекционный синдром - в течение
последних 2 лет, который выражается в гнойных
заболеваниях ЛОР органов, бронхов. Были
неоднократные пневмонии ( туберкулезная
этиология исключена).Была диагностирована
эмпиема плевры с выпотом в плевральную полость
значительных количеств жидкости. Последний
эпизод – выявлена осумкованная полость в легких
с 500 мл жидкости. Применялись антибиотики
"запаса"- таваник, меронем. Потеряла в весе (
несмотря на хороший аппетит) 15 кг. Во время
госпитализаций проводились хирургические
пособия . направленные на эвакуацию жидкости,
ставились дренажи.

28. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
В анамнезе : В 14 летнем возрасте выявлена лейкопения, в 27 лет
поставлен диагноз аутоиммунной анемии, было подозрение на синдром
Жильбера. Отек Квинке в 14 лет. Гепатитом не болела Аутоиммунная
анемия сопровождалась спленомегалией. Находится под наблюдением в
институте гематологии и трансфузиологии. ЛОР патология -
рецидивирующие гаймориты - начались 2,5 года назад. Герпетических
высыпаний нет. Страдает тяжелым пародонтитом, по поводу чего были
множественные оперативные вмешательства в 1998 году. Щитовидная
железа в норме. Легкие - см. выше (представлены копии выписок из
стационара) Сердце- синусовая аритмия, тахикардия. Явления
дисбактериоза, нарушения всасывания и переваривания, которые
вызваны множественными курсами антибиотикотерапии. ЖКТ - только
поверхностный гастрит. Мочевыводящая система - почки без отклонений
от нормы в настоящий момент Во время второй беременности -
пиелонефрит беременных. Роды 2, последние 5 лет назад. Вес 1 ребенка -
3200, второй - роды в 36 недель 2700 г. Месячные регулярные, во время
эмпиемы плевры НМЦ (пропуск 3 месяца). Суставы - скованность кистей,
боли в суставах кистей Боли в коленях.

29. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
БОЛЬНАЯ Щ. С ОВИН
Количество лимфоцитов и
их субпопуляций в
периферической крови
количество относительное абсолютное
Лейкоциты 4.40 109/л (4.00 - 9.00)
Лимфоциты 24.0 % (19.0 - 37.0) 1056 * (1200 - 2500)
CD3+(Т-лимфоциты) 94 * % (52 - 76) 993 (950 - 1800)
CD3+CD(16+56)+ (ТNK-клетки) 1.0 % (0.1 - 8.0) 11 (5 - 200)
CD3+CD4+ (Т-хелперы) 69.00 * % (31.00 - 46.00) 729 (570 - 1100)
CD3+CD8+ (Т-киллеры) 25.00 % (23.00 - 40.00) 264 * (450 - 850)
CD4+CD8+ (дубль-позитивные Т-клетки) 0.5 % (0.0 - 1.1) 5 (5 - 15)
CD3-CD8+ (активированные NK-клетки) 0.3 * % (1.5 - 6.0) 3* (18 - 150)
Соотношение CD4/CD8 2.76 * (1.00 - 1.70)
CD3-CD(16+56)+ (NK-клетки) 2* % (9 - 19) 21 * (180 - 420)
CD19+ (B-лимфоциты) 4.0 * % (6.0 - 18.0) 42 * (150 - 450)
CD25+ (Рецептор ИЛ-2) 3.7 % (2.0 - 11.0) 39 * (90 - 300)
HLA DR+ 12.0 % (6.0 - 22.0) 127 * (150 - 550)
CD3+HLA DR+ (активированнные Т-клетки) 7.60 * % (0.00 - 5.00) 80 (0 - 120)
CD(16+56)+HLA DR+ (актив. NK-клетки) 0.80 % (0.00 - 1.10) 8 (0 - 30)
CD95+ 3 % (2 - 7) 32 * (50 - 160)

30. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ОТНОСИТЕЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
СУБПОПУЛЯЦИЙ В-КЛЕТОК У БОЛЬНОЙ
Щ.

31. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
IgA, IgM, IgG (методом турбодиметрии)
IgА 0.00 * г/л (0.90 - 4.50)
IgМ 0.26 * г/л (0.60 - 2.50)
IgG 0.69 * г/л (8.00 - 18.00)
Секреторный IgА (сыворотка) 0.00 * мкг/мл (1.50 - 3.00)

32. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
С июля 2012 года регулярно
получает по ДМС внутривенно
иммуноглобулины (октагам
5%)
Все гнойные заболевания
прекратились

33. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИЗ АНАМНЕЗА ПАЦИЕНТКИ Б, 42 ЛЕТ,
ЖИТЕЛЬНИЦЫ Г.ТАМБОВА
Считает себя больной с 13.01.2006, когда на фоне имеющейся
пневмонии, которую лечила в амбулаторных условиях, стала отмечать
нарастание одышки, усиление кашля с отхождением слизисто-гнойной
мокроты . Госпитализирована в больницу. Выписана с улучшением, но в
течение недели состояние резко ухудшилось- нарастала одышка,
отмечалось повышение температуры тела. Госпитализирована в
Тамбовский туберкулезный диспансер, где была диагностирована
двусторонняя абсцедирующая пневмония, осложненная спонтанным
пневмотораксом, отеком легких, хрониосепсисом , токсической комой.
Проводилось лечение антибиотиками (цефатоксим, цетрифин, тиенам,
эритромицин, метронидазол). В течение месяца больная находилась на
ИВЛ. Затем появились жалобы на боли в правом грудинно-ключичном
сочленении и правом плечевом суставе.
После консультации хирурга , переведена в хирургический стационар,
где установлен диагноз: остеомиелит правой ключицы, гнойный артрит
левого плечевого сустава. Проведена резекция правой ключицы,
артротомия, дренирование левого плечевого сустава. В июне 2006 года
выписана с улучшением. В конце октября 2006 года , после перенесенного ОРВИ,
почувствовала появление одышки, гипертермии и отмечала боли в боку. Была
госпитализирована повторно в Тамбовский туберкулезный диспансер, где
поставлен диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, хронический
абсцесс верхней доли справа, левосторонняя нижнедолевая пневмония,
осложненная экссудативным плевритом, хрониосепсис.

34. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ПАЦИЕНТКИ Б.
При оценке уровня иммуноглобулинов при
норме IgA 0,9-4,5; IgG 8-18; IgM 0,6-2,5 г/л
обнаружено-
по Манчини - IgA- <0,4, IgM-< 0,4 IgG-< 4,0
ИФА от 24.01.07- IgA-0, IgM-0,02 IgG-0
ИФА от 2.02.07- IgA-0,02, IgM-0,1 IgG-0
ИФА от12.02.07- IgA-0, IgM-0,01 IgG-0
Через 13 месяцев после клинических
проявлений возникло представление о наличии
иммунодефицита. Поставлен диагноз ОВИН

35. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО М., 48
ЛЕТ
Март 2004 года - перенес стрессовую ситуацию
С апреля 2004 года - диарея тяжелой степени
тяжести (иногда до 25-30 эпизодов в сутки)
При посеве кала возбудитель не выявлен.
Исключены иерсиниоз, псевдотуберкулез
сальмонеллез рота- и энтеровирусная инфекция.
лямблиоз
Назначение терапии антибиотиками последних
поколений давало краткосрочный эффект
(максимальный «светлый» промежуток – 9 дней)

36. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО М., 48
ЛЕТ
Дисбактериоз III –й степени
В течение мая, июня, июля 2004 года потерял
23 кг веса Развилась выраженная анемия
(Hb 90 g/l)
При проведении колоноскопии снят диагноз
неспецифического язвенного колита
В июне 2004 года отмечает появление кашля
с мокротой
Рентгенологическое и КТ-исследования
выявляют наличие опухолевого
образования в переднем средостении –
тимомы

37. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО М., 48
ЛЕТ
30 июля 2004 проведена экстирпация тимомы-типа
АВ,II степени инвазии.Адьювантная лучевая терапия
не проводилась
Июль 2004 г.- июнь 2005 г. - неоднократные тяжелые
инфекционные заболевания гаймориты,
пансинуситы, бронхиты и пневмонии. Периодически -
повторения диарейного синдрома В этот период
обнаружено повышение АЛТ и АСТ и диагностирован
гепатит В. Проведена терапия пегинтроном.
Несмотря на проведение в стационарах массивной
внутривенной антибиотикотерапии, заместительной
инфузионной терапии достигался кратковременный
эффект . Присоединились гнойные заболевания кожи.
Возникло предположение о наличии
иммунодефицитного состояния ВИЧ инфекция была
исключена

38. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Показатель Норма (%) Значение Норма (абс.) Значение
Лейкоциты 4000-9000 12600↑
Лимфоциты 19-37 29 1200-2500 3654↑
CD3 52-76 90↑ 950-1800 3289↑
CD4 31-46 25↓ 570-1100 914
CD3+CD8+ 23-40 62↑ 450-850 2265↑
CD4+CD8+ 0,1-5 0,5 5-140 18
CD4/CD8 1,0-1,7 0,4↓
CD16 9-19 12 180-420 438↑
CD56 0,1-5 0,3 5-140 11
CD16+CD56+ 0,5-1,5 0,3↓ 18-50 11↓
CD19 6-18 0,15↓↓ 150-450 5↓↓
CD25 0,1-5 3,4 5-140 121
HLA DR 6-22 0,7↓↓ 150-550 26↓↓
CD95 2-7 18↑ 50-160 658↑
Через 15 месяцев от начала симптоматики поставлен

39. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
УРОВНИ
ИММУНОГЛОБУЛИНОВ И
ЦИК У ПАЦИЕНТА М.
Показатель Референтные Данные
значения пациента М.
IgM мг/мл 0,6-2,5 0
IgG мг/мл 8-18 1,19
IgA мг/мл 0,9-4,5 0
IgE КЕ/л 20-100 2,6
ЦИК высокомолекулярные ≤ 50 0
ЦИК среднемолекуярные ≤ 60 4
ЦИК низкомолекулярные ≤130 3

40. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КРОМЕ ПЕРИОДИЧЕСКИХ КУРСОВ ТЕРАПИИ
ОБОСТРЕНИЙ ГЕПАТИТА В НАЗНАЧЕНА
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНУТРИВЕННЫМИ ИММУНОГЛОБУЛИНАМИ
В/В иммуноглобулин в дозе 400 мг/ кг
массы тела ежемесячно. (октагам 5%)

41. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СИНДРОМ GOOD’А
(ТИМОМА С НАЛИЧИЕМ ИММУНОДЕФИЦИТА)
Редкий комбинированный В- и Т-
клеточный первичный иммунодефицит у
взрослых
Впервые описан в 1954 году доктором Robert
Good,
классифицирован Международным комитетом
иммунологических сообществ по первичным
иммунодефицитам при ВОЗ как отдельный вид
первичного иммунодефицита

42. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СИНДРОМ GOOD’А
Причина и патогенез этого заболевания
не ясны
Предполагается, что первичный дефект
имеется на уровне костного мозга
(«арест» пре-В лимфоцитов, нарушенное
созревание эритроидных и миелоидных
предшественников у ряда пациентов)

43. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
СИНДРОМА GOOD’А
Средний возраст пациентов 56 лет (29-75 лет), а средний
возраст диагностирования тимомы и гипогаммаглобулинемии
– 62 года (41-79 лет)
Встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин

44. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИНДРОМА
GOOD’А
Подозрение на синдром Good’а может
возникнуть в случае необычного течения
инфекций, являющихся результатом стойких
нарушений в клеточном и гуморальном звеньях
иммунитета, ассоциированных с тимомой.
Наиболее часто встречающимися
заболеваниями у этих пациентов являются
возвратные легочные (синопульмонарные)
инфекции, вызванные инкапсулированными
микроорганизмами.
Пациенты страдают бактериальными
инфекциями мочевого тракта и кожными
инфекциями, описаны случаи микоплазменного
артрита.

45. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
СИНДРОМА GOOD’А
Клиническая картина инфекционных заболеваний идентична
Х- сцепленной агаммаглобулинемии
(X linked agammaglobulinemia - XLA)
общему вариабельному иммунодефициту (Common variable
immune deficiency - CVID)

46. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА
GOOD’А
цитомегаловирусный колит,цитомегаловирусный ретинит
кандидоз слизистых и кожи
оппортунистические инфекции, вызванные вирусом простого герпеса,
вирусом герпеса 8 типа, 6 типа (varicella zoster), пневмоцистные
пневмонии, вызываемые Pneumocystis carinii.
Почти 50% пациентов с синдромом Good’а страдают диареей
У ряда пациентов с диареей идентифицируются инкапсулированные
бактерии, Giardia lamblia и цитомегаловирус, хотя в большинстве случаев
никаких патогенов выделить не удается
Анемия (апластическая, гемолитическая, пернициозная) (50% пациентов)
Лейкопения (55% пациентов)
Тромбоцитопения (20% пациентов)
Нейтропения (18% пациентов)

47. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ GOOD’А ЧАСТО
ВЫЯВЛЯЮТСЯ АУТОИММУННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
миастения(myasthenia gravis)
эритроцитарная аплазия (pure red cell
aplasia)
пернициозная анемия(pernicious anemia)
диабет(diabetes mellitus)
идиопатическая тромбоцитопения (idiopatic
trombocytopenia)

48. ЧАСТОТА ИIV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Калинина Н.М., ХАРАКТЕРИСТИКА
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ,
ВЫЯВЛЯЕМЫХ У ПАЦИЕНТОВ С
СИНДРОМОМ GOOD’А
Достоверное снижение показателя Количество
пациентов
(%)
IgG, IgA, IgM 100
В- лимфоцитов, % 86,3
CD4 % 45
CD4/CD8 73,3
PHA индуцированная 40
пролиферация Т-лимфоцитов
Гиперчувствительность 85,7
замедленного типа (отсутствие)

49. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ ПРИ
СИНДРОМЕ GOOD’А
Рентгенография грудной клетки в передне - задней проекции. Снимок в
боковой проекции позволяет очертить границы образования.
Компьютерная томография ( протяженность тимомы и клиническая
стадия опухоли)
Компьютерное сканирование (выявление бронхоэктазов, определение
тактики лечения)
Гистологическое исследование тимом обычно выявляет
веретенообразно-клеточный вариант .
Лечением тимомы является ее хирургическое удаление
причем самым главным в долговременном прогнозе для
пациента является полноценное удаление клеток тимомы
Третья и четвертая стадия заболевания требует
проведения послеоперационной рентгено- или
комбинированной рентгено- и химиотерапии

50. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИММУНОГЛОБУЛИНАМИ ВНУТРИВЕННО
Используется Октагам 5% из расчета 400 мг на кг веса
ежемесячно.
В случае обострения заболеваний легких – доза
насыщения.

51. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В
ХОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Показатель Данные пациента М.
мг/мл
04.07. 08.07. 17.10 23.01. 17.10. 2009 2010 2011
05 05 05. 06 06
IgM 0 0,39 0 0,09 0,08 0,06 0,03 0,0
(N0,6-2,5)
IgG 1,19 5,85 2,1 2,5 1,8 7,6 8,0 8,3
(N8-18)
IgA 0 0,77 0 0 0 0 0 0
(N 0,9-4,5)

52. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ТАКИМ ОБРАЗОМ,
Настороженность в отношении ПИД у взрослых
должна быть в случаях неадекватного ответа на
антибиотикотерапию, необычного течения
рецидивирующих инфекций .
Причинами смерти этих пациентов являются
позднее установление диагноза ПИД,
Следует помнить, что только при использовании
заместительной терапии иммуноглобулинами
можно расчитывать на успех проводимой
терапии, направленной на купирование
инфекций.

53. Калинина Н.М., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Спасибо за внимание !